一、项目法人：

　　　地址、邮编、电话：

　二、项目名称：

　　　项目总投资：

　　　产品年生产能力：

　三、项目完成后总耗用能源（万吨标准煤／年）

　　其中：1、电力：       千瓦                  年用电量：             万千瓦时／年

　　２、

　　３、

　　4、

　四、单位产品综合能耗

　　　重点工序综合能耗：

　　　重点产品（工序）单项能耗：

　　　单位产品电耗：

　五、万元产值能耗（吨标准煤/万元）：

　　　工业增加值能耗（吨标准煤/万元：）

　六、单位产品（或产值）能耗水平

　　　   本市先进     　　　国内先进      　　　国际先进

　七、项目简况

　八、主要节能措施综述

　市　（县）、区　节　能　主　管　部　门　初　审　意　见

　　　　　　　　　　　　（盖章）　　年　　月　　日